Umowa o udzielenie świadczeń zdrowotnych jest umową odrębną

Powód Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny w L. wniósł ostatecznie o zasądzenie od pozwanego Narodowego Funduszu Zdrowia kwoty 10.887.267,27 zł z tytułu niesfinansowanych tzw. ponadlimitowych świadczeń medycznych udzielonych osobom ubezpieczonym w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego w 2002 r. W piśmie z dnia 30 sierpnia 2004 r. wskazał: „że w istocie dochodzi zapłacenia kwoty określonej w pozwie, która nie wynika z wiążących w 2002 r. strony umów, na podstawie art. 753 k.c.”. Pozwany zapłacił częściowo powodowi za nadwykonania w oddziałach o jednolitych kodach, lecz nie uiścił należności za takie świadczenia wykonane w klinikach jednoimiennych, to jest nieposiadających odpowiedników w innych szpitalach regionu. Taka postawa poprzedniczki pozwanego Regionalnej Kasy Chorych usprawiedliwiała – jego zdaniem – dobrą wiarę co do słuszności wykonywania przez niego nieprzewidzianych umową świadczeń medycznych, które mogły ratować zdrowie i życie ubezpieczonych w ramach ubezpieczenia, tzn. bez pobierania opłat od pacjentów. W końcu podkreślił, że wszystkie świadczenia wykonane przez niego ponad limit miały uzasadnienie medyczne i mieściły się w granicach koniecznej potrzeby. Odmowa ich wykonania mogłaby skutkować uszczerbkiem na zdrowiu osób objętych powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym.
Wyrokiem z dnia 31 marca 2005 r. Sąd Okręgowy w Warszawie powództwo oddalił i ustalił, że łącząca powoda z kasą chorych umowa dotycząca udzielania świadczeń zdrowotnych na rzecz ubezpieczonych w zakresie lecznictwa zamkniętego w sposób szczegółowy regulowała wzajemne zobowiązania stron, to jest określiła zakres działalności powoda, rodzaj świadczonych usług, ich ilość oraz cenę maksymalną, górną granicę finansowania świadczeń zdrowotnych oraz zasady wzajemnych rozliczeń, w tym przekazywania środków przez kasę chorych na rzecz powoda. Przewidywała, że istnieje możliwość rozliczania dodatkowych świadczeń, jeżeli powód uzyska do tego prawo. Strony zastrzegły (§ 31), że umowa może zostać zmieniona między innymi w wypadku wystąpienia przez każdą z nich z pisemnym uzasadnionym wnioskiem o zmianę warunków umowy. Była renegocjowana pomiędzy stronami, częściowo z pozytywnym dla powoda skutkiem (aneksy z dnia 6 maja 2002 r., z dnia 8 sierpnia 2002 r., z dnia 8 listopada 2002 r. i z dnia 15 listopada 2002 r.).
Strony zawarły także umowę na udzielanie ambulatoryjnych specjalistycznych świadczeń zdrowotnych, świadczeń w zakresie pomocy doraźnej, świadczeń w zakresie rehabilitacji leczniczej, oraz o świadczenie usług w zakresie programu leczenia operacyjnego metodą śródnaczyniową tętniaków aorty piersiowej, brzusznej i tętnic biodrowych. Wszystkie te umowy zawierały zapisy dotyczące szczegółowych warunków finansowania świadczeń, ich maksymalną cenę, ilość, rodzaj i cenę jednostkową.
Maksymalne kwoty świadczeń wynegocjowane przez powoda na jego działalność okazały się niewystarczające i nie zabezpieczyły wszystkich wykonanych usług. Również pomimo zapłaty za dalsze świadczenia zdrowotne wykonane na podstawie zmian wprowadzonych aneksami do tych umów, nie zostały pokryte świadczenia „ponadlimitowe” dochodzone pozwem.
Według oceny sądu pierwszej instancji, zgodnie z art. 53 ust. 3 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153 ze zm., dalej „u.p.u.z.”) kasa chorych zobowiązana była do przestrzegania zasady równoważenia kosztów z przychodami oraz zasady, że suma kwot jej zobowiązań musi się mieścić w planie finansowym. Wyraził pogląd, że umowa dotycząca świadczeń zdrowotnych jako umowa cywilnoprawna była jedynym źródłem zobowiązań kasy chorych do zapłaty za zakontraktowane wykonane świadczenia zdrowotne. Do świadczeń tzw. ponadlimitowych, wbrew stanowisku powoda, nie mają zastosowania przepisy o prowadzeniu cudzych spraw bez zlecenia, skoro pozwany nie był pozbawiony możliwości działania w zakresie swoich obowiązków, a przepis art. 753 § 1 k.c. nakazuje oczekiwać zleceń osoby zastępowanej, albo prowadzić sprawę dopóty, dopóki osoba ta nie będzie mogła sama się nią zająć.
Apelację powoda Sąd Apelacyjny oddalił wyrokiem z dnia 18 stycznia 2006 r. na podstawie tych samych ustaleń faktycznych, ocenionych w podobny sposób. Wskazał, że nie istnieją pozaumowne podstawy żądania zapłaty za wykonanie „ponadlimitowych” świadczeń zdrowotnych, za wyjątkiem wypadków określonych w art. 7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 91, poz. 408, dalej „u.z.o.z.”), gdyż wtedy zachodzi obowiązek ustawowy natychmiastowego spełnienia świadczenia. Wyraźnie jednak zastrzegł, że powód nie wykazał aby dochodzone roszczenie dotyczyło świadczeń udzielonych na tej podstawie.
Powód w skardze kasacyjnej opartej na podstawie naruszenia prawa materialnego, tj. art. 68 Konstytucji, art. 1a pkt 6 i 7, art. 4, art. 53, art. 60 i art. 72 u.p.u.z., art. 7, art. 33 ust. 1, art. 54 i art. 19 u.z.o.z., art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i dentysty (tekst jedn.: Dz. U. z 2002 r. Nr 21, poz. 204 ze zm., dalej „u.z.l.d.”) i art. 752 k.c. oraz na naruszeniu prawa procesowego w stopniu mającym istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 233 k.p.c., wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku i o przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania.